ANEXO II

DECLARACIÓN RESPONSABLE acreditativa de la experiencia profesional adquirida por cuenta propia.

•	DATOS DEL PROFESIONAL:

-	Nombre y apellidos: 
-	DNI/NIE: 

•	EXPERIENCIA PROFESIONAL EN CUIDADOS GENERALES (indicar los intervalos de tiempo. Sólo se puede cumplimentar este apartado para el caso de presentar la solicitud de acreditación para cuidados generales)

	-........................................................................
	-........................................................................

•	EXPERIENCIA PROFESIONAL EN CUIDADOS ESPECIALIZADOS (indicar la especialidad y los intervalos de tiempo. Sólo se puede cumplimentar este apartado para el caso de presentar la solicitud de acreditación para cuidados especializados)

	-........................................................................
	-........................................................................

•	NOTA: En ningún caso, pueden sumarse los periodos de experiencia de un tipo de cuidado para acreditar el otro.

Y para que conste y surta los efectos oportunos, DECLARO RESPONSABLEMENTE que cumplo con los requisitos exigidos en la normativa aplicable para poder obtener la acreditación para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros/as.

ESPACIO RESERVADO PARA LA FIRMA ELECTRÓNICA

	

La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, de cualquier dato o información que se incorpore a esta declaración responsable, o la no presentación de la documentación que sea en su caso requerida para acreditar el cumplimiento de lo declarado, determinará la imposibilidad de continuar con la tramitación del expediente o continuar con el ejercicio de la acreditación, desde el momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o administrativas a que hubiere lugar.